保険請求関係届書

様式番号帳票名ファイル形式

• 601115 傷病手当金支給申請書
• 230117 健康保険 限度額適用認定申請書（７０歳未満の上位所得者・一般所得者用）
• 230117 健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定申請書（低所得者用）
• 641111 高額療養費支給申請書
• 661119 療養費支給申請書（治療用装具）
• 661119 療養費支給申請書（立替払、生血、臍帯血等）
• 661119 療養費支給申請書（海外療養費）
• 661114 出産手当金支給申請書
• 621113 出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書
• 621113 出産育児一時金支給申請書
• 631112 埋葬料（費）支給申請書
• 第三者等の行為による傷病（事故）届　…交通事故
• 第三者等の行為による傷病（費）届　…交通事故以外
• 健康保険 負傷原因届

その他の届書

様式番号帳票名ファイル形式

• 健康保険被保険者証回収不能・滅失届
• 211116 健康保険被保険者証 再交付申請書
• 711111 健康保険被保険者資格喪失等証明書再交付申請書